WOJSKOWA SPECJALISTYCZNA PRZYCHODNIA LEKARSKA W GORZOWIE WIELKOPOLSKIM

FORMULARZ REJESTRACJI DO SZCZEPIENIA PRZECIWKO COVID-19


UWAGA ! - Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól oznaczonych *


UWAGA ! - Proszę zweryfikować poprawność wprowadzonych informacji oraz zaznaczenie zgód na przetwarzanie danych

przed naciśnięciem przycisku " WYŚLIJ ".

Niekompletne lub niepoprawne zgłoszenia nie będą mogły być zrealizowane.











AntiBot 


Oświadczam, że zapoznałem się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez Wojskową Specjalistyczną Przychodnię Lekarską w Gorzowie Wielkopolskim w celu realizacji zgłoszenia.