WOJSKOWA SPECJALISTYCZNA PRZYCHODNIA LEKARSKA W GORZOWIE WIELKOPOLSKIM

Zlecenie na wystawienie recepty dotyczącej leków ordynowanych w sposób ciągły


UWAGA ! - Pola oznaczone * są obowiązkowe.


UWAGA ! - Proszę zweryfikować poprawność wypełnienia pól oznaczonych * oraz zaznaczenie zgód na przetwarzanie danych

przed naciśnięciem przycisku " WYŚLIJ ".
























AntiBot 


Oświadczam, że zapoznałem się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez Wojskową Specjalistyczną Przychodnię Lekarską w Gorzowie Wielkopolskim.